Республиканское унитарное предприятие
                                      по надзору за электросвязью "БелГИЭ"
                                      _____________________________________
                                                (почтовый адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
 на получение заключения (разрешительного документа) на ввоз на таможенную
    территорию Евразийского экономического союза в Республике Беларусь
  радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств гражданского
 назначения, в том числе встроенных либо входящих в состав других товаров

Сведения о заявителе:
___________________________________________________________________________
      (наименование юридического лица либо фамилия, собственное имя,
___________________________________________________________________________
     отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
         место нахождения юридического лица либо место жительства
___________________________________________________________________________
                     индивидуального предпринимателя)
Учетный номер плательщика: ________________________________________________
Номер телефона (факса) контактного лица: __________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Прошу выдать заключение (разрешительный документ) на ввоз на
таможенную территорию Евразийского экономического союза в Республике
Беларусь радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств,
указанных в проекте заключения (разрешительного документа).

______________________________   ________________   _______________________
   (наименование должности)         (подпись)         (инициалы, фамилия)

_____________________
      (дата)